Gerente de Desarrollo de Programas de Integridad de Pagos

Descripción del puesto

Un poco sobre este puesto:

En Devoted, nuestra misión es generar confianza con nuestros proveedores y miembros asegurando que las reclamaciones se paguen de manera precisa y a tiempo con políticas transparentes. Nuestro Departamento de Desarrollo de Conceptos de Integridad de Pagos está a la vanguardia de este esfuerzo, asegurando que las reclamaciones de los proveedores se paguen correctamente, sin errores y alineadas con los términos contractuales.

Como nuestro Gerente de Desarrollo de Programas de Integridad de Pagos, usted será un experto principal en regulaciones de codificación y facturación que opera en un rol de Contribuidor Individual (IC) de alta autonomía y enfocado en resultados. Brindamos a nuestros gerentes libertad creativa para diseñar conceptos innovadores en todo el espectro de ediciones y auditorías prospectivas previas y posteriores al pago. Usted conectará la experiencia en codificación y facturación, la política regulatoria y el análisis de datos para transformar directrices complejas en lógica de software de integridad de pagos inteligente y automatizada.

Sus responsabilidades e impacto incluirán:

• Desarrollo innovador de conceptos y reglas (el núcleo del puesto): Gestionar el ciclo de vida completo del desarrollo de ediciones y auditorías, desde la hipótesis inicial de codificación y facturación hasta el diseño detallado de reglas. Convertir políticas médicas complejas, reglas de CMS, directrices AMA/CPT y regulaciones de codificación en especificaciones de lógica procesable, definiendo condiciones precisas, exclusiones, umbrales y marcadores.

• Pruebas de hipótesis y consulta de datos: Debe ser capaz de ejecutar consultas de datos para probar la validez financiera de una hipótesis de codificación y facturación y redactar el documento de especificación técnica resultante. (Nota: Proporcionamos herramientas modernas de IA para generar y editar scripts SQL; no necesita ser un experto en software, pero debe poseer la capacidad de leer, interpretar y comprender scripts de datos para validar resultados y analizar conjuntos de datos de prueba de concepto).

• Política defendible y gestión de fricciones: Diseñar políticas de pago donde la guía de CMS necesite ser complementada para garantizar la defendibilidad en el apoyo al concepto. Anticipar proactivamente los comportamientos de apelación posteriores y las disputas de los proveedores para elaborar narrativas explicativas sólidas dentro del diseño de la regla.

• Optimización del rendimiento: Después del lanzamiento, mejorar la eficacia del concepto, los falsos positivos y la fricción con el proveedor, refinando continuamente las reglas activas basadas en resultados del mundo real y tendencias de comportamiento actualizadas.

• Adopción del flujo de trabajo de IA: Utilizar modelos de lenguaje grandes (LLM) o herramientas automatizadas de coincidencia de patrones para revisar tendencias de reclamaciones y desarrollar narrativas, acelerando la traducción de señales a lógica de pago activa.

• Mapeo de políticas regulatorias: Conectar las anomalías de facturación identificadas directamente con las fuentes de defensa primaria publicadas, incluidas las directrices de CMS, los marcos de agrupación de NCCI, las reglas LCD/NCD y los mandatos de codificación AMA.

• Gestión de proyectos y carteras: Planificar, organizar y coordinar iniciativas y conceptos discretos para lograr objetivos y plazos específicos y medibles de precisión de pagos. Identificar proactivamente obstáculos en el pipeline, resolver problemas de ejecución e implementar ajustes de lógica para impulsar una mayor eficiencia.

• Alineación interfuncional: Asociarse con Directores de PI, auditores internos, SIU y operaciones de reclamaciones para garantizar la idoneidad de la codificación y facturación, el cumplimiento normativo y la alineación estratégica interfuncional.

Habilidades y experiencia requeridas:

• Título de licenciatura y un mínimo de 4 años de experiencia profesional relevante dentro de un plan de salud, proveedor de integridad de pagos o entorno de ciclo de ingresos de atención médica.

• Experiencia probada como experto en regulaciones de codificación y facturación, con profundo conocimiento en la interpretación de políticas de CMS (LCD, NCD, LCA), ediciones de agrupación de NCCI y manuales de proveedores.

• Experiencia demostrada y comodidad con la lógica de desarrollo de conceptos, incluida una trayectoria probada en la redacción de reglas lógicas o directrices estructurales para la implementación del procesamiento de reclamaciones.

• Capacidad demostrada para planificar, organizar y coordinar conceptos e iniciativas individuales, utilizando sólidas habilidades de resolución de problemas para superar obstáculos operativos y cumplir plazos.

• Sólida alfabetización analítica con la capacidad de leer, interpretar y validar scripts de consulta de datos u hojas de cálculo avanzadas para confirmar la eficacia de las ediciones y verificar hipótesis de codificación y facturación.

Habilidades y experiencia deseadas:

• Certificación preferida: Designación activa de Codificador Profesional Certificado (CPC) o certificación de codificación profesional similar.

• Experiencia avanzada con reglas de facturación institucionales/de instalaciones (MS-DRG, APR-DRG, APC/OPPS, códigos de ingresos) y flujos de trabajo de agrupación de instalaciones.

• Experiencia directa en el análisis, redacción o defensa de conceptos relacionados con los parámetros de la Parte D de Farmacia y los Medicamentos de Alto Costo bajo la Parte B (dosificación, desperdicio, preparación y configuraciones de códigos J).

• Credenciales nacionales adicionales como Especialista en Codificación Certificado (CCS), Especialista en Codificación – Basado en Médico (CCS-P) o Administrador Registrado de Información de Salud (RHIA).

• Familiaridad con las plataformas de reglas de reclamaciones de la industria (por ejemplo, Optum/CES, Cotiviti, McKesson) y las directrices del marco de Medicare Advantage.

Rango salarial: $73,000-$120,000 / año

El rango salarial indicado para este puesto es el rango que la organización espera razonablemente y de buena fe pagar por este puesto en el momento de la publicación. Una vez que comience el proceso de entrevista, su socio de talento le proporcionará información adicional sobre la compensación del puesto, junto con información adicional sobre nuestro paquete total de recompensas. El salario base real ofrecido dependerá de una variedad de factores, incluidas las calificaciones del solicitante individual para el puesto, los años de experiencia relevante, las habilidades específicas y únicas, el nivel de educación alcanzado, las certificaciones u otras licencias profesionales que posea, y la ubicación en la que viva el solicitante y/o desde la cual realizará el trabajo.

Nuestro paquete total de recompensas incluye:

• Plan de salud, dental y de visión patrocinado por el empleador con prima baja o nula

• Generoso tiempo libre remunerado

• Subsidio mensual de $100 para móvil o internet

• Opciones sobre acciones para todos los empleados

• Elegibilidad para bonos para todos los puestos, excluyendo Directores y superiores; Elegibilidad para comisiones para puestos de Ventas

• Programa de licencia parental

• Programa 401K

• Y más....

*Nuestro paquete total de recompensas es solo para empleados a tiempo completo. Las pasantías y los puestos por contrato no son elegibles.

La igualdad en la atención médica está en el centro de la misión de Devoted de tratar a nuestros miembros como familia. Estamos comprometidos con una fuerza laboral diversa y vibrante.

En Devoted Health, tenemos la misión de mejorar drásticamente la salud y el bienestar de los estadounidenses mayores cuidando a cada persona como familia. Es por eso que estamos reuniendo personas inteligentes, diversas y de gran corazón para crear un nuevo tipo de compañía de atención médica todo en uno: una que combina compasión, seguro médico, atención clínica, servicio y tecnología para ofrecer una solución de atención médica completa e integrada que brinda atención de alta calidad que cualquiera querría para alguien que ama. Fundada en 2017, hemos crecido rápidamente y ahora atendemos a miembros en todo Estados Unidos. Y apenas hemos comenzado. ¡Así que únete a nosotros en esta misión!

Devoted es un empleador que ofrece igualdad de oportunidades. Estamos comprometidos con un entorno de trabajo seguro y de apoyo en el que todos los empleados tengan la oportunidad de participar y contribuir al éxito del negocio. Valoramos la diversidad y la colaboración. Se respeta a las personas por sus habilidades, experiencia y perspectivas únicas. Este compromiso se refleja en el Código de Conducta de Devoted, nuestros valores como empresa y la forma en que hacemos negocios.

Como Empleador con Igualdad de Oportunidades, la Compañía no discrimina por motivos de raza, color, religión, sexo, estado de embarazo, estado civil, origen nacional, discapacidad, edad, orientación sexual, condición de veterano, información genética, identidad de género, expresión de género o cualquier otro factor prohibido por la ley. Nuestro equipo de gestión está dedicado a esta política con respecto a la contratación, selección, colocación, promoción, transferencia, capacitación, compensación, beneficios, actividades de empleados y tratamiento general durante el empleo.

Publicado originalmente en Himalayas